Till encyklopedin

Jack Drescher

Dreschers arbete visar hur diagnoser kan öppna vård och samtidigt skapa stigma; identitet är inte sjukdom.

Överblick

Jack Drescher är psykiater och psykoanalytiker, klinisk professor i psykiatri vid Columbia University och en aktör i utvecklingen och kritiken av psykiatriska klassifikationer av sexuell läggning och könsidentitet. Han deltog i American Psychiatric Associations arbetsgrupp för DSM och WHO:s arbetsgrupp om diagnoser i ICD-11.

Diagnostiskt språk får följder för värdighet, vårdtillgång, stigma och kroppsligt självbestämmande. Dreschers arbete hjälper till att skilja identitet från lidande och stöd från försök att få en människa att anpassa sig till normen. Klassifikation är inte bara teknik: den präglas av historia, makt, evidens och rättigheter.

Identitet är inte lidande

Att vara trans, icke-binär, homosexuell, bisexuell, queer eller på annat sätt avvika från en dominerande norm är inte i sig en psykiatrisk sjukdom. Lidande kan däremot höra samman med inkongruens, diskriminering, familjeavvisande, våld och hinder i vården. Kliniska termer bör fånga det som behöver stöd utan att göra identiteten till en skada.

Vård kan gälla depression, ångest, trauma, dysfori eller isolering och samtidigt respektera personens självförståelse. Den kan omfatta samtal, sociala förändringar, medicinska insatser, gemenskap eller ingen medicinsk behandling alls. Ingen ska behöva framföra lidande för att förtjäna respekt eller tvingas lämna ut sin identitet för att få värdig vård.

Diagnosens historia och tvetydighet

Homosexualitet fanns tidigare som diagnos i DSM men togs bort efter vetenskaplig, professionell och aktivistisk kritik. Historien visar varför dagens kategorier inte får förväxlas med tidlösa sanningar. En diagnos kan öppna tillgång till vård och samtidigt stigmatisera. Att ta bort den kan minska patologisering men skapa frågor om ersättning och service. Etisk klassifikation frågar därför vem som gynnas, vem som skadas, vilken evidens som finns och om sociala villkor felaktigt individualiseras.

Könsdysfori och samarbetsinriktad vård

I DSM-5-TR avser könsdysfori lidande relaterat till inkongruens mellan tilldelat kön och könsidentitet. Diagnosen innebär inte att alla transpersoner upplever dysfori eller att det finns en enda väg. En person kan önska hormonbehandling, kirurgi, röststöd, fertilitetsrådgivning eller juridiska förändringar; en annan behöver inte detta. God vård utforskar mål, informerat samtycke, fysisk och psykisk hälsa, stöd, risk och tillgänglighet utan att pröva om någon uppträder ”tillräckligt” maskulint eller feminint.

Psykoanalys utan tolkningsmakt över identiteten

Psykoanalytisk reflektion kan hjälpa någon att förstå skam, rädsla, begär, familjeberättelser och social fientlighet. Men terapeutens teori får inte bli ett påstående om en dold ”sann” identitet bakom klientens ord. Motöverföring, antaganden och lusten att göra olikhet till gåta kräver granskning. Teorin måste kunna korrigeras av klientens erfarenhet och aktuell kunskap.

Konversionsförsök och skada

Försök att förändra läggning eller könsidentitet utgår ofta från att identiteten är defekt eller att konformitet är målet. Sådana praktiker kan ge skam, ångest, isolering och förlorad tillit till vård. Utforskning är något annat: en person får undersöka identitet, värderingar och relationer utan att terapeuten styr mot ett förutbestämt svar. Att minska depression efter familjeavvisande är vård; att försöka sudda ut läggning är inte etiskt bara för att det kallas terapi.

Evidens och fortsatt prövning

Debatter om klassifikation kräver epidemiologi, klinisk forskning, utvecklingsvetenskap, levd erfarenhet och rättighetsanalys. En enda studie avgör inte saken. Systemen förändras långsamt, och kategorier får olika innebörd i olika språk och vårdmiljöer. Dreschers insatser bör läsas historiskt och kritiskt, inte som slut på oenighet. Binära antaganden, variation mellan kulturer, funktionsnedsättning, intersexuella erfarenheter, icke-binära liv och ojämlik tillgång måste fortsatt undersökas.

Hans mänskliga kapacitetsbro är diagnostisk ödmjukhet: att namnge utan att fånga. Språk ska göra en människa synligare för omsorg, inte mindre fri att bli sig själv. En diagnos kan beskriva lidande; den får aldrig bli en dom över identiteten.

Vård utan portvaktens manus

Att fråga efter stödbehov är inte att pröva om en berättelse överensstämmer med en förväntad könsbiografi. Osäkerhet kan gälla behandlingens tidpunkt eller konsekvenser, inte identitetens legitimitet. Fertilitet, medicinska risker och socialt stöd kan diskuteras sakligt medan personen behåller tolkningsföreträde om sitt liv. En kategori får olika följder i försäkringssystem, familjer och länder. Därför måste dess faktiska användning undersökas, inte bara definitionen i manualen. Om diskriminering skapar lidande är det otillräckligt att enbart behandla den enskildas symptom och lämna villkoren orörda.

Vem en diagnos är till för

Historien om homosexualitetens avklassificering visar att diagnostiska manualer både kan avspegla och forma sociala fördomar. Den historien ger inte ett enkelt recept för varje ny kategori. En diagnos kan behövas för att öppna vård, ersättning eller forskning, samtidigt som dess placering och språk kan ge omgivningen stöd för en felaktig föreställning om sjukdom. Frågan blir därför inte bara om en kategori finns, utan vilka behov den avgränsar, vem som får använda den och vilka människor som missförstås när den förs över mellan institutioner och länder.

I ett kliniskt möte behöver yrkespersonen skilja mellan självbeskrivning, hjälpbehov och den administrativa kod som används. En patient kan vara säker på sin identitet men osäker på en behandling; en annan kan vilja tala om utforskning utan att efterfråga medicinska insatser. Ingen av dessa positioner bör behandlas som ett prov i trovärdighet. Samtidigt försvinner inte saklig bedömning: möjlig nytta, risk, fertilitetsfrågor och samtidiga hälsotillstånd behöver diskuteras med korrekt information och utan antagandet att identiteten är orsaken till allt lidande.

Psykoanalytiskt språk om konflikt eller försvar får aldrig användas som genväg till att avfärda personens ord. Den kliniska relationen måste tåla att terapeuten har fel. Likaså måste forskning om klassifikation visa vilka grupper som inte nås av vården och vilka följder kategorin får i praktiken, inte enbart om manualens definition verkar sammanhängande.

Besläktade uppslagsord

Kön, identitet, handlingsutrymme, självförfattarskap, värdighet och evidens.

Referenser och vidare läsning